Balón intragástrico endoscópico
Su rol en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
El balón intragástrico es un arma más dentro del difícil manejo de los pacientes obesos.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad tipo I pueden ser candidatos ideales para el balón intragástrico, al lograr adelgazamientos promedio de 15 kg, motivándose sicológicamente a reeducarse en sus hábitos alimenticios y estilo de vida.
Epidemiología de la Obesidad
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) existen en el mundo más de un billón de adultos con sobrepeso y 300 millones con obesidad. Por lo tanto, la obesidad se considera como una enfermedad desde 1991. Su alta prevalencia es tan preocupante como la desnutrición.
La obesidad es una de las cinco principales enfermedades de los países industrializados y está directamente asociada a:
Diabetes
Enfermedades osteoarticulares
Hipertensión arterial
Trastornos siquiátricos
Alteraciones cardiovasculares
Algunos tipos de cáncer
La enfermedad se ha convertido en una pandemia cuyas complicaciones aumentan 12 veces la mortalidad en relación a individuos con peso normal. De acuerdo con un estudio que recopiló datos de 3457 voluntarios entre 1948 y 1990, personas con exceso de peso a los 40 años de edad tienen una reducción de por lo menos 3 años en la expectativa de vida en relación a personas sin exceso de peso. Las mujeres obesas pierden en promedio 7.1 años de vida y los hombres pierden 5.8 años.
La obesidad es variable según áreas geográficas desde el 5% en China y Japón, hasta el 75% en zonas urbanas de Samoa.
La prevalencia se triplicó desde 1980 y actualmente el 20% de la población europea es considerada obesa. Esta tendencia es preocupante en los niños y en estratos socioeconómicos más desfavorecidos.
En USA el 31% en hombres y el 35% de las mujeres sufren de obesidad, predominando en las mujeres de raza negra (60%) y de origen hispano. La obesidad mórbida (IMC mayor a 40) se cuatriplicó entre 1986 y 2002. Se estima que el costo para ese país de los adultos obesos corresponda a cerca de 100 billones de dólares, lo que corresponde a más del 6% del gasto en salud, constituyendo una amenaza a la salud pública similar al tabaquismo.
Según la OPS, en Brasil las cifras son muy preocupantes, mientras que en la Unión Europea la obesidad aumentó 66% en 2 décadas, en Brasil subió 240%.
El aumento es consecuencia del cambio de hábitos alimenticios, con el consumo de alimentos ricos en grasas y bebidas gaseosas y la falta de ejercicio. Es especialmente preocupante la obesidad en los niños, pues los niños con exceso de peso con padres obesos tienen 79% de chances de ser obesos en la vida adulta. En Brasil, en el grupo etario de 45 a 54 años, más del 50% de mujeres y el 37% de hombres tienen exceso de peso, con cifras aun mayores en el área urbana y en el sur del país.
Diagnóstico y clasificación de Obesidad y Sobrepeso
El sobrepeso y la obesidad pueden ser diagnosticados a través del Índice de Masa Corporal (IMC) asociado a la medida de la circunferencia abdominal.
IMC: peso/(altura al cuadrado)
el resultado se expresa en Kg/m2
A partir de la aplicación de la fórmula se establecen los grados de sobrepeso y obesidad:
Las enfermedades asociadas a la obesidad se detallan en esta tabla:
Tratamiento de la Obesidad
Si bien el régimen dietético asociado al ejercicio son las primeras medidas que deben tomarse para adelgazar, muchas veces es importante integrar un equipo multidisciplinario que acompañe el proceso. Dicho equipo debe estar integrado por nutricionista, endocrinólogo, psicólogo, deportólogo y según el grado de obesidad debe integrarse un cirujano y otras especialidades.
Para el tratamiento de la obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es el procedimiento de elección. No obstante aún no existe consenso sobre cuál es el mejor método para menores grados de obesidad y sobrepeso. En muchos casos, la dieta y el ejercicio no son suficientes, aun con el apoyo de un equipo ultidisciplinario, pues en el largo plazo los pacientes retoman su peso inicial.
Balón intragástrico endoscópico
El balón intragástrico de silicona colocado por vía endoscópica es considerado una estrategia temporal para reeducar al paciente en sus hábitos dietéticos.
Actúa como un cuerpo extraño, que ocupa un volumen dentro del estómago de entre 500 y 700 mL aproximadamente, produciendo una sensación de replección gástrica e inapetencia refleja durante 6 meses aproximadamente.
El procedimiento es incruento, pues se realiza mediante una endoscopía gástrica similar a las habituales en un paciente ambulatorio, con una sedación mínima. El método es reversible, debiéndose retirar el balón en aproximadamente 6 meses, aunque puede colocarse nuevamente según cada caso. Los riesgos son mínimos, comparables a los de una endoscopía digestiva convencional.
Se utilizan 2 tipos de balones de silicona, uno relleno con suero fisiológico, que es el que nosotros utiliza- mos, Balón Bioenterics intragástrico (BIB) de la firma
Bioenterics Allergan Medical. El otro balón disponible es relleno con aire, el Heliosphere Bag, del que no tenemos experiencia.
Las indicaciones y contraindicaciones pueden observarse en estas tablas:
La indicación principal del balón intragástrico es en personas con sobrepeso de 10 a 15 kg (IMC: 25 a 30) u obesos con resultados insatisfactorios del tratamiento clínico convencional.
El balón también puede ayudar en la preparación para la cirugía bariátrica con el fin de reducir los riesgos anestésicos y quirúrgicos.
En todos los casos, la utilización del balón solo puede tener lugar si ya se hubieran aplicado y cumplido las medidas higiénico dietéticas, controladas por un equipo multidisciplinario, y si los resultados obtenidos fueron insatisfactorios.
Colocación y extracción del balón intragástrico
El paciente debe ser evaluado por su equipo multidisciplinario, donde se le indica dieta líquida 5 días antes, a fin de tener un estómago totalmente evacuado de alimen- tos, e inhibidores de la bomba de protones (IBP) desde 5 días antes, los que se mantendrán hasta 7 meses.
Por vía endoscópica y con sedación, se coloca el Balón de silicona insuflado con 450 a 700 ml de suero fisio- lógico estéril.
Luego de colocado el balón, se inyecta ondansetrón 4 mg I/V a fin de evitar el reflejo nauseoso. El paciente permanece con una vía venosa durante las primeras 24 horas, por si se mantienen las náuseas. Se inyectan antiespasmódicos por vía I/V y clonazepan 1 mg sublingual de noche.
El paciente debe continuar la dieta líquida 2 o 3 días luego de colocado el balón y luego seguir las instrucciones de la nutricionista.
Los controles se realizan por el equipo médico tratante, al principio semanalmente, luego cada 15 días durante
los 6 meses en que permanecerá el balón intragástrico.
Al extraer el balón, 6 meses después, el paciente debe realizar 3 días de dieta líquida y 12 horas de ayuno, pues se realizará con anestesia general con intubación de la vía aérea. De este modo se minimizan los riesgos de complicaciones como la aspiración a la vía a aérea por rotura del balón al retirarlo.
Nuestra experiencia
En el Servicio de Endoscópica Digestiva del Hospital Italiano, de Montevideo, hemos colocado y retirado 40 balones BIB desde Agosto de 2005 a Abril de 2011.
El promedio de edad fue de 38.1 años y el rango de 18 a 71 años, el 70% mujeres y 30% hombres.
El IMC promedio fue 38.06 (rango de 58.78 a 27.53) con peso promedio de 107 kg (rango de 189 a 84 kg).
La población tratada correspondió a:
Sobrepeso (IMC menor de 30):
8.3% de los pacientes.
Obesidad tipo II (IMC menor de 40):
25% de los pacientes.
Obesidad tipo 1 (IMC menor de 35):
41.6% de los pacientes.
Obesidad mórbida (IMC mayor de 40):
25% de los pacientes.
El balón se dejó colocado un promedio de 6 meses (rango de 9 a 4 meses) y el promedio de peso disminuido fue de 15 kg (rango de 39 a 4 kg).
No hubo complicaciones en nuestra serie ni durante la colocación y extracción del balón ni durante los 6 meses de permanencia dentro del estómago.
En el 80% de los casos hubo algún tipo de síntomas durante la primer semana, sobre todo náuseas y vómitos que pudieron ser controlados con medicación intravenosa. En un caso debió ser retirado el balón a los 4 meses por intolerancia prolongada.
En la literatura internacional hay descriptas complicaciones sobre todo al comienzo de la técnica que se adjuntan en esta tabla.
Discusión
Las series internacionales son homogéneas al concluir que el balón de silicona insuflado con 450 a 700 mL de suero fisiológico estéril y dejado durante 4 a 6 meses en el estómago es eficaz cuando hay una adecuada indica- ción y seguimiento del paciente.
Doldi y colaboradores realizaron el tratamiento con balón en 281 pacientes, los resultados que obtuvieron fueron un adelgazamiento promedio de 13.9 kg y una media de reducción de IMC de 4.8. La eficacia de la asociación del balón con una dieta hipocalórica fue superior al tratamiento dietético convencional. En paralelo al adelgazamiento, se observó una mejoría de las comorbilidades, particularmente de la diabetes, tal como fue observado también por Kuhlman y col. en los obesos tratados con cirugía bariátrica. Hay evidencia en otras series en concordancia, encontrando un adelgazamiento medio de 15 kg también asociado a una dieta hipocalórica.
Un trabajo publicado en 2006 evidenció que en 17 pacientes usando balón con el objetivo de conseguir una reducción de peso antes de la cirugía bariátrica, presentaron reducción de peso que varió entre 5 y 70 kg con un promedio de 19.6 kg y una reducción de exceso de peso de 22%. Se presentaron complicaciones en el 47% de los casos, siendo principalmente náuseas y vómitos, y en algunos fue necesaria la remoción precoz de la prótesis debido a vómitos incoercibles.
Otra publicación evidenció que tras la remoción, cerca de la mitad de los pacientes programados para la cirugía rehusaron la operación bariátrica. Esos pacientes retornaron al peso inicial después de un seguimiento de 12 años, siendo finalmente recomendada la cirugía bariátrica tras la remoción del balón.
Se ha demostrado el beneficio que produce la reducción de peso de solamente 10 kg, (Dr. Valenzuela) disminuyendo la mortalidad global en 20-30%, disminuyendo la mortalidad por diabetes mellitus en 30-40%, disminuyendo los síntomas de angina de pecho en 91%, disminuyendo el colesterol LDL en 10% y los triglicéridos en 30% así como las chances de contraer diabetes mellitus en 50%. Del mismo modo, solo disminuir 10 kg de peso mejora la tolerancia al ejercicio en el 33% de los casos.
En suma: entendemos que el balón intragástrico es un arma más dentro del difícil manejo de los pacientes obesos, que de ningún modo sustituye a la cirugía bariátrica en la obesidad mórbida, y es controvertida su indicación para mejorar las condiciones preoperatorias.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad tipo I pueden ser los candidatos ideales para el balón intragástrico, al lograr adelgazar aproximadamente 15 kg y motivarse sicológicamente a reeducarse en sus hábitos alimenticios
y estilo de vida.