Hemorragia digestiva baja: rol de la endoscopía

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Hemorragia digestiva baja: rol de la endoscopía

La Endoscopia es muy útil en el diagnóstico etiológico de la hemorragia Digestiva Baja y nos ofrece la oportunidad de tratarla en casos específicos. Primero nos referiremos al sangrado crónico y después al agudo.

Sangrado Crónico

La Hemorragia Digestiva Baja Crónica puede manifestarse como sangrado oculto en la materia fecal (SOMF), melena intermitente y rectorragía escasa e intermitente.

Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF)

El neoplasma del tracto digestivo, especialmente el de colon, es la causa más importante a considerar en un paciente con mas de 50 años con sangre oculta en materia fecal.

Debe realizarse un examen del recto y de todo el colon. Estudios randomizados han mostrado que el estudio de todo el colon en pacientes con SOMF positiva reducen la mortalidad del cáncer de colon.

El colon proximal debe ser siempre evaluado por una Colonoscopia o por una Rx Colon por Enema doble contraste (CxE). Si se realiza una Rx CxE doble contraste y no revela lesiones, la Colonoscopía debe realizarse ya que un carcinoma, pólipo, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal u otra causa de pérdida de sangre está presente en un 20 a 40% de estos pacientes con Rx CxE previa, que no muestra lesiones. Si el CxE demuestra una lesión, usualmente una Colonoscopia debe realizarse para confirmar la lesión mediante la biopsia, y en algunos casos como en los pólipos, se puede realizar la polipectomia, dependiendo del tamaño y características del mismo. El potencial terapéutico de la Colonoscopia incluyendo la polipectomia y la posibilidad de controlar el sangrado, mediante la electrocoagulación con pinza térmica.Gas Argon, o mediante la inyección de sustancias esclerosantes o adrenalina, y su necesaria utilización si el CxE es positivo;determina que la Colonoscopia sea el primer método diagnóstico a utilizar en pacientes con SOMF positiva. Así mismo, si la Colonoscopia es incompleta o no obtiene una adecuada visión del colon, una Rx CxE por doble contraste, debe realizarse antes de estudiarse el aparato digestivo superior.

La endoscopia digestiva alta, debe realizarse para descartar una causa alta de sangrado que explique la SOMF positiva, particularmente en pacientes sintomáticos o con anemia.

Los ocasionales pacientes con sangrado crónico del intestino delgado, deben estudiarse mediante enteroclisis, angiografía, medicina nuclear, cápsula endoscópica, enteroscopia, o eventualmente enteroscopia intraoperatoria.

Melena Intermitente

En los pacientes con melena intermitente, debe comenzarse el estudio mediante la realización de una endoscopía digestiva alta (FGC), ya que el sangrado del aparato digestivo superior, es mas frecuente que se presente de esta manera. Si no se encuentran lesiones a dicho nivel, deben realizarse estudios del aparato digestivo bajo y eventualmente del intestino delgado, del mismo modo que en los pacientes con SOMF positiva.

Rectorragia Escasa e Intermitente

La escasa pérdida de sangre roja por el ano, representa la presentación mas habitual de sangrado digestivo bajo. La mayoría de los pacientes sangran de una lesión a nivel anal (hemorroides, o fisura anal) y el resto por lo general de una lesión rectal o sigmoidea.

Con el interrogatorio ya nos podemos orientar, por ejemplo si se observan gotas de sangre roja que caen en el inodoro o sangre roja que mancha el papel higiénico al higienizarse, nos hacen sospechar en un sangrado hemorroidal. Dolor severo, desproporcionado, postdefecatorio, con escasa pérdida de sangre roja nos orienta hacia una fisura anal.

La evaluación diagnóstica de estos pacientes, incluye una cuidadosa inspección perianal, tacto rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. Si no se encuentra una causa que justifique el sangrado, todo el colon debe ser evaluado mediante la Colonoscopía o Rx CxE doble contraste. La decisión de estudiar todo el colon dependerá de la edad del paciente, condiciones generales y la presencia de factores de riesgo de neoplasma colorectal.

Por ejemplo, en un paciente joven con rectorragia escasa e intermitente, donde se constata un sangrado a nivel anal evidente, no necesariamente debe realizarse una valoración de todo el colon, mientras que en pacientes de mediana edad o mayores, es aconsejable estudiar todo el colon mediante una Colonscopia o Rx CxE, aunque presenten lesiones a nivel anal. Si la valoración de todo el colon no se realizó inicialmente en éstos pacientes, frente a un sangrado persistente o recurrente, debe completarse el estudio de todo el colon, sin falta.

Sangrado Agudo

Al sangrado digestivo bajo agudo lo definimos arbitrariamente como el sangrado con menos de tres días de duración. Para el propósito de esta exposición, lo dividimos por la cantidad del sangrado en moderado y severo.

Sangrado Moderado

Al sangrado agudo por el recto sin repercusión hemodinámica y en el que no es necesaria la transfusión inmediata, se le puede considerar como moderado. El sangrado moderado comprende a la mayoría de los sangrados digestivos bajos agudos y está caracterizado por el cese espontáneo después de un corto período de tiempo, o por el pasaje a un sangrado rectal de menor entidad pero de duración mas prolongada.

El sangrado digestivo bajo moderado poco frecuentemente lleva a trastornos hemodinámicas del paciente, por lo que debe procederse inmediatamente con los exámenes de diagnóstico. En la evaluación temprana del sangrado digestivo agudo, no están indicados los estudios contrastados con Bario (CxE) ya que interferirán con estudios posteriores (Colonscopía, Angiografía), que podrían haber sido diagnósticos si se hubieran realizado antes.

El ano y el recto pueden ser la causa del sangrado moderado y deben ser examinados cuidadosamente. Sin embargo la presencia de una lesión recto-anal, no excluye una causa de sangrado mas proximal, por lo que una Colonscopía debe ser realizada.

La Colonoscopía sin preparación previa del colon, es muy difícil de realizar, y generalmente no da resultados, pero nos puede orientar demostrando la topografia del sangrado, al poder determinar en ocasiones la presencia de materias bien formadas y normocoloreadas, y distal a las mismas la presencia de sangre roja o coágulos, lo que implica que el sangrado tiene un origen distal a dicho sector.

La Colonoscopía es notoriamente mas efectiva si se realiza con una adecuada preparación previa del colon por via oral.

Sangrado Severo

Un número pequeño de pacientes tienen un sangrado agudo importante por el recto de origen digestivo alto o bajo. Estos pacientes han perdido al menos un 15% o mas de su volumen sanguíneo y tienen repercusión hemodinámica asociada. La primera prioridad es estabilizar al paciente. La etapa diagnóstica comienza cuando el paciente comienza a estabilizarse o cuando ya está estabilizado, dependiendo de la urgencia de cada caso.

Una SNG debe colocarse y comprobar si viene sangre roja o coágulos de sangre con el aspirado. Un aspirado negativo para sangre roja o coágulos de sangre no excluye una causa de hemorragia, sin embargo la presencia de bilis, nos aleja sensiblemente de esta posibilidad.

Una FGC debe realizarse aunque no venga sangre por la SNG, si existen sospechas de una causa alta de sangrado, o si la Colonoscopía que se realice no muestra lesiones.

Estudios contrastados con Bario no están indicados en esta etapa.

La mayoría de los pacientes necesitarán una valoración del colon. Hay dos estrategias para evaluar el colon en estos pacientes. 1) Colonoscopía, 2) Angiografía, con o sin un estudio previo Gamagráfico.

La estrategia de la realización de una Colonoscopía de emergencia tiene las siguientes ventajas.

  1. Diagnostica la causa del sangrado del colon en un 50% a70% de los pacientes examinados, con hemorragia digestiva baja aguda severa.
  2. El tratamiento definitivo de la causa del sangrado, mediante, electrocoagulación con pinza térmica, inyección de adrenalina o de sustancias esclerosantes, o coagulación con Gas Argon, etc., es frecuentemente posible durante la emergencia o en una subsiguiente colonoscopía de coordinación.
  3. Lesiones que provocan un sangrado masivo que cesó espontáneamente, van a ser mas frecuentemente identificadas por la colonoscopía.

Las desventajas de la Colonoscopía en estos casos son:

  1. El tener que contar con colonoscopistas muy experimentados para éstos casos.
  2. El aumentado riesgo de complicaciones como la perforación, ya que son estudios que en general se realizan con mala visión con sangre en el colon e incluso a veces debe progresarse a ciegas.
  3. La demora de varias horas en preparar el colon.
  4. La posibilidad de no poder realizar ningún diagnóstico, ni tratamiento por dificultades técnicas.

El colon debe ser preparado para la Colonoscopia preferiblemente con preparación por vía oral (Fosfato de Sodio o Polietilenglicol), admnistrado oralmente o por SNG, de lo contrario debe prepararse con enemas evacuadotes. El retraso requerido para la preparación raramente ocasiona una desventaja importante, ya que las medidas de estabilización del paciente se podrán realizar durante la preparación del colon, solo en raros casos ñeque el paciente sangra tan rápidamente no puede esperarse a ser preparado.

La angiografía tiene la ventaja de:

  1. Lograr la localización rápida del sangrado y de un potencial tratamiento del mismo, mediante la administración de sustancias vasoconstrictoras o de poder embolizar el vaso responsable del sangrado.
  2. Riesgo de alergia al contraste o de nefrotoxicidad u otras complicaciones como la trombosis vascular.
  3. La posibilidad de no poder realizar diagnóstico y por lo tanto tratamiento, por problemas anatómicos o técnicos.

La Gamagrafía con radionucleótidos con hematíes marcados con Tc 99, permite realizar exámenes seriados por un lapso de 24 horas, lo cual es una ventaja frente a sangrados intermitentes. Además permite detectar hemorragias activas de hasta 0,1 ml/min. No permite establecer la causa del sangrado, pero si su localización aproximada, orientando al endoscopista, angiografista o cirujano. Este procedimiento puede ser útil antes que la Angiografía. El rendimiento de la angiografía es bajo si no hay evidencias de hemorragia en la Gamagrafía. Se resalta su especial utilidad en niños y adultos jóvenes, en quienes el divertículo de Mecckel es una posible etiología. En este caso el Pertenectato de Tc99 es captado por la mucosa gástrica ectópica presente en la mayoría de los diverticulos de meckel que sangran.

La decisión de iniciar la evaluación de estos pacientes con Colonoscopía, Angiografía o Gamagrafía, depende de cada centro hospitalario, en base a la disponibilidad y a la experiencia que exista con cada una de las técnicas.
Todavía no se cuenta con estudios de largo plazo a nivel mundial que nos comparen el costo-efectividad entre la Colonoscopía y la angiografía, en estos pacientes con sangrado severo.

Datos retrospectivos nos muestran una significativa reducción de costos en el manejo de estos pacientes con sangrado digestivo bajo agudo a los que se les realizó una Colonoscopía de urgencia.

Si no se logra detener el sangrado con ninguna de las técnicas mencionadas, debe realizarse una Cirugía de urgencia. La Cirugía sin diagnóstico previo de la topografía del sangrado, debe reservarse para casos extremos, ya que los casos de resangrado posteriores a la cirugía y la mortalidad son altos. La identificación del lugar de sangrado previo a la cirugía disminuye la mortalidad en estos pacientes con sangrado severo.

Las principales causas de sangrado digestivo bajo moderado y severo son. La Diverticulosis (30%), Colitis (15%), Cáncer/pólipo (13%), Angiodisplasias (10%), Anorectal (11%), Ap. Dig. Superior (10%), Otras (6%), no identificada (8%).

El sangrado post-polipectomía puede ser importante y puede ocurrir hasta 14 días después de la misma, al caer la éscara.
Si no se identifica una causa de sangrado a nivel del Colon, Esófago, Estómago y Duodeno proximal, debe ser considerada una causa del Intestino Delgado. Recordemos que en 3 al 5% de los pacientes la hemorragia comienza en dicho sector. Posible etiologías del Intestino Delgado pueden ser : Divertículo de Meckel, Angiodisplasias, leiomiomas, leiomiosarcomas, Enf. De Crohn, Linfomas y otras neoplasias. Una Fístula Aorto-Entérica debe sospecharse cuando tenemos un paciente con antecedentes de cirugía de aneurisma de aorta con sangrado por el duodeno distal.

En estos pacientes que sospechamos sangrado del intestino delgado, debemos realizarle una Enteroscopía, pero es difícil de realizar y es necesario un instrumental adecuado (debe contarse con enteroscopio). De lo contrario puede realizarse con un Colonoscopio largo por la boca, siendo a veces útil dado que el duodeno distal y el yeyuno son las localizaciones mas frecuentes de los tumores de intestino delgado. Si este método falla, es posible la realización de una Enteroscopía y laparotomía combinadas.

Si la hemorragia ha cesado y los métodos diagnósticados han fallado, debe considerarse el estudio del intestino delgado mediante la exploración radiológica del mismo o Enteroclisis, aunque solo detecta la causa del sangrado en el 5 a 10% de los casos.

Últimamente también se cuenta con la Cápsula Endoscópica que según las diferentes publicaciones tiene una sensibilidad de un 55%.